四川在線(xiàn) 2018年02月23日
未來(lái)三年內，將刮起一場(chǎng)史無(wú)前例的打擊欺詐騙取醫保基金的風(fēng)暴——
核心提示
◎[成效]
2017年省人社廳、公安廳、衛生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫療機構2213家，其中民營(yíng)醫療機構1337家，占民營(yíng)醫院總數的60.42%。檢查共發(fā)現1942家醫療機構有違規行為，查出違規金額3696萬(wàn)元。
◎[重拳]
為守護好百姓的救命錢(qián)，省人社廳、公安廳、衛生計生委決定，從今年起集中三年時(shí)間，繼續重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫療保險領(lǐng)域的欺詐騙保行為。
□本報記者 劉春華
對廣漢民愛(ài)醫院來(lái)說(shuō)，這個(gè)春節不好過(guò)！
在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫療保險服務(wù)機構行政處罰十大典型案件中，廣漢民愛(ài)醫院名列“榜首”。因為在醫保審計中被發(fā)現騙取醫保基金，這家醫院被廣漢市人社局行政處罰344萬(wàn)元。
時(shí)間倒回到半年前，針對抗排異和腎透析用藥、治療真實(shí)性問(wèn)題，以及民營(yíng)醫療機構的欺詐騙保行為，省人社廳、公安廳、衛生計生委聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項整治。全省共檢查醫療機構2213家，發(fā)現1942家有違規行為。
違規面如此之大，騙保手段花樣百出，讓人觸目驚心！為守護好百姓的救命錢(qián)，省人社廳、公安廳、衛生計生委決定，從今年起，集中三年時(shí)間，繼續重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。
目前，三部門(mén)正在全省范圍內部署專(zhuān)項整治具體細節，這意味著(zhù)，一場(chǎng)史無(wú)前例的打擊欺詐騙取醫保基金的風(fēng)暴，將在未來(lái)三年強勢刮起。
A/瘋狂騙保現象
為騙保開(kāi)中層會(huì )集體部署
5400余萬(wàn)元！這個(gè)龐大數字的背后，是11家民營(yíng)醫院欺詐騙取醫保基金的丑惡行為。
盡管“11·28”特大系列詐騙醫保基金案偵查終結已久，但省公安廳刑偵局副局長(cháng)楊林提起這事時(shí)仍十分氣憤：“給國家資金帶來(lái)巨大損失，給社會(huì )造成惡劣影響。”
2016年11月，省審計廳向省公安廳通報，發(fā)現自貢、綿陽(yáng)、德陽(yáng)、內江、瀘州等地11家民營(yíng)醫院涉嫌騙取國家醫保基金。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫保基金案掛牌督辦。在省公安廳統一指揮下，各地專(zhuān)案組先后審查269人，刑事拘留59人，取保候審119人，逮捕21人，移送起訴77人，最終成功破獲了此案。
楊林介紹，2014年以來(lái)，綿陽(yáng)市佰信醫院、天誠醫院，德陽(yáng)市濟善醫院、肛腸醫院、禾成肝膽醫院，內江市黃龍醫院，瀘州市濟好醫院、濟安醫院，自貢市上田壩社區衛生服務(wù)站、紅星醫院、川玻醫院等11家民營(yíng)醫院，以城鎮職工和城鎮居民醫保定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構為平臺，在開(kāi)通醫療保險網(wǎng)絡(luò )直報后，由各家醫院院長(cháng)、董事、股東等犯罪嫌疑人授意，通過(guò)開(kāi)“陰陽(yáng)處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式，騙取國家醫保基金5400余萬(wàn)元。
其中，綿陽(yáng)天誠醫院、綿陽(yáng)佰信醫院、內江黃龍醫院涉及的金額尤其龐大。在綿陽(yáng)天誠醫院董事長(cháng)蘇某某、股東吳某某授意下，該院醫生以虛開(kāi)高價(jià)藥品和藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式，詐騙國家醫保基金586萬(wàn)元。
綿陽(yáng)佰信醫院騙取國家醫保基金1724萬(wàn)元。這家醫院騙保行為更加張狂，除院長(cháng)涂某某私下授意，還通過(guò)醫院中層干部會(huì )議部署，利用醫院與醫保報銷(xiāo)聯(lián)網(wǎng)系統，通過(guò)反復錄入藥品、虛增藥品庫存、隨意開(kāi)列電子處方等方式騙保。
高齡病人也成了這些醫院騙保利用對象。內江黃龍醫院騙取醫保資金590萬(wàn)元，院長(cháng)韓某某、副院長(cháng)徐某某等人就是利用“托護醫療”的高齡病人缺乏辨識能力的弱點(diǎn)，在“托護醫療”病區采用虛增藥品報銷(xiāo)數量的方式騙取醫保資金。
“醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為，醫療保險定點(diǎn)民營(yíng)醫院是問(wèn)題發(fā)生的重點(diǎn)區，欺詐騙保問(wèn)題極為嚴重。”省人社廳副廳長(cháng)吳琦介紹，2017年省人社廳、公安廳、衛生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫療機構2213家，其中民營(yíng)醫療機構就有 1337 家，占民營(yíng)醫院總數的60.42%。而在這次檢查中，共發(fā)現1942家醫療機構有違規行為，查出違規金額3696萬(wàn)元。
B/ 花樣騙保手段
沒(méi)用完的藥回收后再出售
記者在采訪(fǎng)中發(fā)現，一些醫院為達到欺詐騙取醫保基金目的，其手法可謂花樣百出，有的醫院將未使用完的藥品回收入庫后再出售；有的醫院虛開(kāi)病人住院天數、增加用藥量、私刻藥業(yè)公司印章虛增藥品……
梳理2017年三部門(mén)聯(lián)合檢查發(fā)現的醫保欺詐騙保問(wèn)題，一些集中凸顯的違規行為花樣百出：醫療保險定點(diǎn)醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、超醫保目錄范圍使用藥品診療項目和醫用材料、串換藥械和診療項目、超醫保協(xié)議支付標準等。
吳琦發(fā)現，除上述比較集中的問(wèn)題外，醫院“購銷(xiāo)存不符問(wèn)題尤為嚴重”。犍為縣人民醫院的騙保行為，就是通過(guò)醫院藥品的購銷(xiāo)存量不符合暴露出來(lái)的。
去年7月，樂(lè )山市人社局專(zhuān)項檢查組在對該市定點(diǎn)醫療機構腎透析治療情況開(kāi)展全覆蓋現場(chǎng)檢查時(shí)，對犍為縣人民醫院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫用材料的購銷(xiāo)存數據與醫院收費數量進(jìn)行比對，發(fā)現有3種藥品存在差量。其中，重組人促紅素注射液差83支；左卡尼汀注射液差565支；注射用低分子量肝素鈣差2360支。
面對人社部門(mén)的調查，犍為縣人民醫院副院長(cháng)、醫保科科長(cháng)、藥劑科主任和副主任確認了違規行為涉及的藥品差量和金額。去年9月，犍為縣人社局責令犍為縣人民醫院退回騙取的醫療保險基金6.59萬(wàn)元，同時(shí)處以罰款13.18萬(wàn)元。
除了民營(yíng)醫院欺詐騙取醫保基金，部分鄉鎮醫院、公立醫院、醫保定點(diǎn)藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢(qián)”。在省人社廳公布的2017年全省醫療保險服務(wù)機構行政處罰十大典型案例中，就包括了犍為縣人民醫院、合江縣先灘中心衛生院、合江縣佛蔭鎮衛生院、合江縣白沙中心衛生院、德陽(yáng)市旌陽(yáng)區八角井鎮衛生院、樂(lè )山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫院等。這些醫院或鄉鎮衛生院，通過(guò)套餐式檢查，超標準收取或亂收取費用、將理療轉換為藥品收費、虛增醫療費用、過(guò)度醫療等手段達到欺詐騙取醫保基金的目的。
綿陽(yáng)市涪城區發(fā)改局價(jià)格和糧食檢查分局副局長(cháng)吳曉華介紹，因為在藥品價(jià)格上存在超標準收費、亂收費等違法行為，綿陽(yáng)市骨科醫院、綿陽(yáng)腫瘤醫院、綿陽(yáng)市涪城區吳家鎮中心衛生院被沒(méi)收非法所得42.52萬(wàn)元，罰款12萬(wàn)元，同時(shí)被責令對違法行為進(jìn)行整改。
“在法定時(shí)間內，這幾家醫院沒(méi)有申請行政復議或提起行政訴訟，而是主動(dòng)按期繳納了罰沒(méi)款，向涪城區發(fā)改局提交了整改情況匯報，完善了各自醫院醫療服務(wù)價(jià)格管理制度。”吳曉華說(shuō)。
C/ 嚴打瘋狂騙保
預防和懲治雙管齊下
“醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保涉及范圍大、利益驅動(dòng)強、欺詐手法多、社會(huì )危害大。”吳琦介紹，2017年下半年開(kāi)展的專(zhuān)項行動(dòng)雖然取得一定成效，但醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保問(wèn)題沒(méi)有得到根本遏制，問(wèn)題仍很突出。
針對2017年專(zhuān)項行動(dòng)發(fā)現的問(wèn)題，省人社廳、公安廳、衛生計生委正在部署打擊欺詐騙取醫保基金的專(zhuān)項整治行動(dòng)。從2018年至2020年，以醫療保險領(lǐng)域和社會(huì )保險服務(wù)機構為重點(diǎn)，在預防和懲治兩方面雙管齊下，持續開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)打擊欺詐騙取醫療保險基金行為，到2020年，形成制度完備、責任落實(shí)、監管有力的治理格局，欺詐騙取醫療保險基金行為得到有效遏制。
各項在專(zhuān)項行動(dòng)中暴露出來(lái)的問(wèn)題，被有針對性地設置成了未來(lái)三年整治的具體措施。放在首位的，是加強醫保經(jīng)辦機構內部控制。
在廣漢民愛(ài)醫院欺詐騙保案發(fā)生背后，是廣漢市醫保局兩名工作人員在對定點(diǎn)醫療機構的日常監管及巡查過(guò)程中，未按照相關(guān)要求對定點(diǎn)醫療機構購銷(xiāo)存臺賬進(jìn)行監督檢查。2017年12月，廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪，免于刑事處罰。
未來(lái)三年里，全省各級醫保經(jīng)辦機構將實(shí)現審計全覆蓋、內控評估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復核崗位虛設、信息系統使用授權混亂等突出問(wèn)題。同時(shí)，各地醫保經(jīng)辦機構將規范醫療保險服務(wù)機構協(xié)議管理，針對存在的突出問(wèn)題，提高收取違約金標準，增大定點(diǎn)服務(wù)機構違約成本，完善定點(diǎn)服務(wù)機構退出機制。此外，建立健全醫療保險信息庫，確保定點(diǎn)醫療機構診療和用藥原始數據實(shí)時(shí)上傳，完善監控預警功能和違法違規行為電子證據保存功能。
“加強行刑銜接，打擊違法的力度也會(huì )進(jìn)一步加大。”省人社廳社會(huì )保險基金監管局局長(cháng)黃杲介紹，各地人社部門(mén)將建立醫療保險經(jīng)辦機構問(wèn)題處理會(huì )審制度，對發(fā)現的違法行為依法移送行政部門(mén)作出行政處理處罰。今年6月前，所有縣級單位要建立查處和防范社會(huì )保險欺詐聯(lián)席會(huì )議制度。對重大案件，公安機關(guān)也將掛牌督辦。
隨著(zhù)未來(lái)三年專(zhuān)項行動(dòng)的開(kāi)展，不管是定點(diǎn)醫療機構和醫生，都將面臨更嚴格的誠信考驗。黃杲說(shuō)，各地人社部門(mén)與衛生計生部門(mén)將聯(lián)合建立定點(diǎn)醫療機構和醫務(wù)人員誠信檔案，探索誠信情況與定點(diǎn)醫療機構考核及醫療費用支付結算掛鉤的措施。醫療定點(diǎn)服務(wù)機構的行政處罰將向社會(huì )公開(kāi)，同時(shí)其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行、省發(fā)展改革委、省工商局建立的企業(yè)信用數據庫。
最新消息
