一、城鎮職工參保范圍
1、凡在我州行政區域內所有城鎮用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會(huì )團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）民辦非企業(yè)單位及其職工；
2、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其他從業(yè)人員。
二、城鎮職工繳費標準
基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
1、用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納。
2、職工個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納。
三、住院費醫療待遇
（一）我州的起付線(xiàn)（門(mén)檻費）和封頂線(xiàn)標準為：
1、起付線(xiàn)（門(mén)檻費）：在職人員：一級及未定級醫院（如州內藏醫院，鄉、鎮衛生院）為300元，州內二級醫院（如州內各縣醫院）為400元，州外二級和州內三級醫院為500元（如四川省林業(yè)中心醫院和州人民醫院），州外三級醫院（如成都363醫院、四川大學(xué)華西醫院、四川省人民醫院）為600元；退休人員：一級及未定級醫院（如州內藏醫院，鄉、鎮衛生院）為200元，州內二級醫院（如州內各縣醫院）為300元，州外二級和州內三級醫院為400元（如四川省林業(yè)中心醫院和州人民醫院），州外三級醫院（如成都363醫院、四川大學(xué)華西醫院、四川省人民醫院）為500元。
住院起付線(xiàn)（門(mén)檻費）標準按次計算，一個(gè)年度內多次住院的在上述標準上依次降低100元，直至降低到100元后不再降低。
2、封頂線(xiàn)：一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)封頂線(xiàn)為25萬(wàn)元、補充醫療保險1賠付封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元，補充醫療保險2賠付封頂線(xiàn)為5萬(wàn)元，公務(wù)員（企業(yè)職工）醫療補助報銷(xiāo)封頂線(xiàn)為5萬(wàn)元。
（二）住院醫療費和第二類(lèi)慢性特殊疾病門(mén)診醫療費報銷(xiāo)辦法
1、基本醫療保險統籌基金基礎報銷(xiāo)比例：一級及未定級醫院（如州內縣藏醫院、各鄉鎮衛生院等）為90%；州內二級醫院（如州內各縣醫院）為85%；州外二級和州內三級醫院（如省林業(yè)中心醫院和州人民醫院）為80%；州外三級醫院（四川大學(xué)華西醫院、成都363醫院等）為75%。
2、基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)辦法：符合基本醫療保險政策范圍的住院費、第二類(lèi)慢性特殊疾病門(mén)診醫療費在起付線(xiàn)（門(mén)檻費）以上統籌基金報銷(xiāo)25萬(wàn)元以下基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)=基礎報銷(xiāo)比例+（參保職工實(shí)足年齡×0.2）%；患癌癥、白血病在上述基金報銷(xiāo)比例上增加5%。基金報銷(xiāo)比例最高不超過(guò)95%。
3、補充保險1賠付辦法：基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)未超過(guò)25萬(wàn)元的，補充保險1賠付=（總費用-自費費用-起付線(xiàn)-基金報銷(xiāo)) ×50%；基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)超過(guò)25萬(wàn)元以上部分的，補充保險1賠付=（總費用-自費費用-起付線(xiàn)-基金報銷(xiāo)) ×90%。
4、補充保險2賠付辦法：基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)未超過(guò)25萬(wàn)元的，補充保險2賠付=（總費用-自費費用-起付線(xiàn)-基金報銷(xiāo)-補充保險1賠付) ×40%；基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)超過(guò)25萬(wàn)元以上部分的，補充保險2賠付=（總費用-自費費用-起付線(xiàn)-基金報銷(xiāo)-補充保險1賠付) ×75%。
5、公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫療補助報銷(xiāo)辦法：基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)未超過(guò)25萬(wàn)元的，公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫療補助報銷(xiāo)=（總費用-自費費用-基金報銷(xiāo)-補充保險1賠付-補充保險2賠付-300元）×60%；基本醫療保險統籌基金報銷(xiāo)超過(guò)25萬(wàn)元以上部分的，公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫療補助報銷(xiāo)=（總費用-自費費用-基金報銷(xiāo)-補充保險1賠付-補充保險2賠付）×80%。
6、公務(wù)員醫療補助2報銷(xiāo)辦法：公務(wù)員醫療補助2待遇為同級財政供養的參保人員享受。參保患者發(fā)生的醫療費用在享受以上4項待遇報銷(xiāo)基礎上，個(gè)人負擔扣除自費費用后，剩余費用在2000元-3000元的按20%報銷(xiāo)、剩余費用在3001元至4000元的按30%報銷(xiāo)、剩余費用在4001元至5000元的按40%報銷(xiāo)、剩余費用在5001元及以上的按50%報銷(xiāo)。
四、個(gè)人門(mén)診醫療待遇
個(gè)人門(mén)診醫療待遇主要用于支付個(gè)人平時(shí)在醫院門(mén)診就醫購藥和零售藥店購藥發(fā)生的醫療費用。參保單位及在職職工按月足額繳納了基本醫療保險后，醫保經(jīng)辦機構將個(gè)人門(mén)診費按月劃撥到個(gè)人社保卡中，具體劃撥辦法：
1、在職職工年個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)額=本人繳納的2%+本人上年12月繳費工資×0.2%×本人實(shí)足年齡；
2、退休職工年個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)額=上年12月退休費×2%×12個(gè)月+上年全州職工平均工資×0.2%×個(gè)人實(shí)足年齡。
五、慢性特殊疾病門(mén)診醫療待遇
慢性特殊疾病是指患病后需長(cháng)期在門(mén)診靠藥物進(jìn)行治療的病種，慢性特殊疾病分“第一類(lèi)和第二類(lèi)”。
我州納入第一類(lèi)慢性特殊疾病管理的病種有：1、 高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）；2、糖尿病；3、精神病 （穩定期）；4、肝硬化；5、腦血管意外后遺癥；6、 慢性病毒性肝炎；7、甲狀腺機能亢進(jìn)癥或減退癥；8、 帕金森病；9、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）；10、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療；11、類(lèi)風(fēng)顯性關(guān)節炎；12、包蟲(chóng)病。參保職工凡患有上述12中疾病中的一種或多種，可憑二級及以上定點(diǎn)醫院的診斷證明和相應的檢查化驗報告單據，由職工所在單位（無(wú)單位的由本人）填報申請表后報醫保經(jīng)辦機構審批認定。
第一類(lèi)慢性特殊疾病門(mén)診醫療待遇：凡由醫保經(jīng)辦機構認定納入第一類(lèi)慢性特殊疾病管理的病種，在門(mén)診發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍的醫療費用扣去200元門(mén)檻費后，基金按50%報銷(xiāo)；補充保險1在基金報銷(xiāo)基礎上按50%賠付；公務(wù)員（企業(yè)職工）醫療補助在基金報銷(xiāo)和補充保險1賠付基礎按50%報銷(xiāo)；補充保險2在基金報銷(xiāo)、補充保險1賠付和公務(wù)員（企業(yè)職工）醫療補助報銷(xiāo)基礎上按100%賠付（不享受公務(wù)員(企業(yè)職工)醫療補助的，補充保險2按50%賠付）。一個(gè)年度內，第一類(lèi)慢性特殊疾病門(mén)診醫療待遇累計報銷(xiāo)不超過(guò)2100元∕年·人；不享受公務(wù)員(企業(yè)職工)醫療補助的累計報銷(xiāo)不超過(guò)1100元∕年·人。
我州納入第二類(lèi)慢性特殊疾病管理的病種有：1、腫瘤病人的補充放（化）療 ；2、慢性白血病；3、再生障礙性貧血；4、慢性腎功能衰竭的透析治療；5、器官移植術(shù)后的抗排斥治療 ；6、紅斑狼瘡；7、慢性腎功能不全；8、腎病綜合癥；9、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病。參保職工凡患有上述9中疾病中的一種或多種，可憑二級甲等及以上定點(diǎn)醫院的診斷證明和相應的檢查化驗報告單據，由職工所在單位（無(wú)單位的由本人）填報申請表后報醫保經(jīng)辦機構審批認定。
凡由醫保經(jīng)辦機構認定納入第二類(lèi)慢性特殊疾病管理的病種，在門(mén)診發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍的醫療費用扣去門(mén)檻費后，按住院醫療待遇報銷(xiāo)。一個(gè)年度內多次報銷(xiāo)第二類(lèi)慢性特殊疾病門(mén)診醫療費的，個(gè)人只承擔首次報銷(xiāo)的門(mén)檻費，從第二次報銷(xiāo)起均不承擔門(mén)檻費。
六、就醫和醫療費用結算注意事項
1、因病在州內、州外已聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫院住院，患者入院時(shí)出示本人身份證和社保卡或醫保證只需預交一定數額的費用，治愈出院結算醫療費用時(shí)，只需支付屬于個(gè)人承擔部分，屬于醫保基金報銷(xiāo)的部分，由醫保經(jīng)辦機構與醫院結算。
2、因病在州內、州外已聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)藥店購藥，可憑社保卡刷卡支付藥品費。
3、參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫院發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人全額支付，出院后在2個(gè)月內持醫院原始出院證、有效住院發(fā)票、醫療費用清單、轉診轉院及相關(guān)證明等資料，到參保所在地醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。上年發(fā)生的醫療費用須在次年的4月1日前到參保所在地醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。
4、居住在州內、州外的參保人員生病住院必須到定點(diǎn)醫療機構就診；居住在州外的參保人員，居住地有甘孜州確定的定點(diǎn)醫療機構，須到確定的定點(diǎn)醫療機構就醫，居住地沒(méi)有甘孜州確定的定點(diǎn)醫療機構，須到當地社保部門(mén)確定的區（鎮）及以上的公立定點(diǎn)醫療機構就醫。
5、居住地在省內的參保人員因病情需要轉往省外治療的，必須由四川大學(xué)華西醫院或四川省人民醫院出具轉院手續方可轉往省外社保部門(mén)確定的公立定點(diǎn)醫院就醫。參保人員在履行轉院手續時(shí)，遇特殊情況的可先轉院治療再及時(shí)補辦手續。參保人員因病情危急可就近選擇醫療機構就診，必須及時(shí)向所屬醫療保險經(jīng)辦機構申報登記備案。
