甘孜日報 2021年01月25日
2019年17種抗癌藥品納入我州醫保，解了患者燃眉之急。圖為醫護人員指導患者用藥。 本網(wǎng)資料庫圖
◎本網(wǎng)見(jiàn)習記者 周燕
“我家條件本來(lái)就不好，為治病在成都花了十來(lái)萬(wàn)，醫保報銷(xiāo)了后，我只花了2萬(wàn)6千多元，醫療保險真是好，幫我們家解決了大問(wèn)題！”前不久，從成都回到瀘定后，拿到7萬(wàn)余元醫保報銷(xiāo)費用的興隆鎮沈村村民余某感慨地說(shuō)。
近年來(lái)，我州始終堅持將百姓利益放在首位，著(zhù)眼于“保基本、惠民生、補短板、兜底線(xiàn)”，聚焦百姓關(guān)注，破解醫保難題，一項項惠民政策接連出臺、一樁樁醫保實(shí)事落地生根。從新農合、醫保中心到醫療保障局，職能定位越來(lái)越明確，權責劃分越來(lái)越具體，全民醫保目標漸行漸近；從各項改革相繼落地到多層次保障體系日趨完善，從醫保待遇連年提高到百姓就醫負擔不斷減輕，一張醫療保障安全網(wǎng)正在織密筑牢，一幅醫保發(fā)展的新圖景已徐徐展開(kāi)。
站在新的起點(diǎn)上回望，越來(lái)越多的百姓真切感受到醫療保障快速發(fā)展帶來(lái)的實(shí)惠，百姓看病就醫的底氣越來(lái)越足，幸福的指數更是節節攀升。
2020年以來(lái)，我州醫療保障工作全面發(fā)力，參保范圍擴大，待遇穩步提高，公共服務(wù)能力持續提升，120萬(wàn)甘孜兒女的幸福安康正被穩穩守護……
兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機制，“醫保傘”與參保群眾共經(jīng)風(fēng)雨，撐起晴空萬(wàn)里。
醫保改革織密民生“網(wǎng)底”
“沒(méi)想到報銷(xiāo)那么方便，不用像以前那樣先墊付醫藥費，然后拿著(zhù)單據跑回老家報銷(xiāo)了。”從雅安到康定工作的李大姐，說(shuō)起異地醫保報銷(xiāo)的好處，笑得合不攏嘴。
近年來(lái)，為方便群眾異地就醫結算，我州加大信息化建設力度，組建醫療保障核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò )，完成醫療保障系統核心業(yè)務(wù)區骨干網(wǎng)絡(luò )建設，各縣（市）可通過(guò)醫保專(zhuān)網(wǎng)訪(fǎng)問(wèn)國家平臺，可查詢(xún)跨省異地就醫醫療機構和備案等相關(guān)信息。
同時(shí)，積極對接“四川醫保”手機APP一期、二期工程，對我州“金保工程”進(jìn)行積極改造對接。全州1家醫院、75家藥店已全面啟用醫保電子憑證。持續推進(jìn)醫藥機構異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算，州、縣（市）醫藥機構接入國家異地就醫直接結算平臺的綜合醫院47家，接入省內異地就醫住院結算平臺的醫院48家，接入省內異地就醫門(mén)診特殊疾病結算平臺的醫院15家，接入省內普通門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)刷卡平臺的醫院21家，接入省內定點(diǎn)藥店購藥個(gè)人帳戶(hù)刷卡平臺的藥店35家。
2020年我州共結算異地就醫病人517726人次，涉及醫療費用7.61億，醫保直接報銷(xiāo)4.96億元。其中，住院支付44799人次，個(gè)人賬戶(hù)刷卡463628人次。門(mén)診特殊疾病9299。州內醫藥機構結算異地病人4366人次，涉及費用34.88萬(wàn)元，醫保直接報銷(xiāo)20.86萬(wàn)元。其中，住院343人次，門(mén)診及刷卡4023人次。
我州狠抓改革，多舉措提升管理服務(wù)水平，全力做好醫療保障工作，努力把醫療保障網(wǎng)織得更細密、更結實(shí)，進(jìn)一步增強醫療保障保基本、防大病、兜底線(xiàn)的能力。大力推行醫療救助“一單制”直接結算，及時(shí)開(kāi)展系統改造和特殊人員身份采集等。我州醫療救助對象在省域內各級定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用實(shí)現了基本醫療保險、大病保險、醫療救助待遇“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。7月1日至今，醫療救助“一單制”直接結算11768人次，結算金額2147.41萬(wàn)元，其中，州外結算3445人次，結算金額1138.18萬(wàn)元。
細化措施保障政策落地
“我的父親因為高血壓在醫院住院，醫藥費花了2千多元。去年國家給我們交了醫療保險的費用，這次住院在縣人民醫院直接結算了，我們自己才花費了85元，感謝黨的好政策！”丹巴縣丹東鄉莫斯卡村的精準扶貧戶(hù)更秋卓瑪說(shuō)。
我州傾力做好醫保扶貧工作，始終堅持把脫貧攻堅作為首要政治任務(wù)，著(zhù)力解決“兩不愁三保障”中基本醫療保障突出問(wèn)題，立足現有醫療保障制度，全面貫徹落實(shí)醫療保障扶貧政策，實(shí)現貧困人員100%參加基本醫療保險。將建檔立卡人員225542人全部納入2020年城鄉居民基本醫療保險參保覆蓋范圍。同時(shí)落實(shí)財政代繳政策，全州建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，由財政部門(mén)按我州最低檔次繳費標準給予全額代繳。全州2020年 25766人次享受了醫保傾斜支付待遇，金額2958.84萬(wàn)元。10858人次享受了大病保險傾斜支付待遇，金額1184.88萬(wàn)元。14382人次享受了醫療救助待遇，金額2758.18萬(wàn)元。
全方位、全生命周期保障人民群眾健康是重大的民生工程、民心工程，“以人民健康為中心，服務(wù)百姓健康”成為新形勢下醫療保障事業(yè)發(fā)展的“風(fēng)向標”。
我州通過(guò)集中宣傳、媒體報道、戶(hù)外大屏等方式，將醫保政策、辦理流程、投訴渠道及騙保典型案件等廣泛宣傳，擴大醫保政策法規宣傳廣度深度，我州全民參加醫保的意識不斷增強，基本醫保參保人數達105.16萬(wàn)人。
截止2020年11月底，城鎮職工基本醫療保險收入71250.56萬(wàn)元，支出4870.12萬(wàn)元，累計結余231396.84萬(wàn)元，城鄉居民基本醫療保險基金收入68341.35萬(wàn)元，支出61999.78萬(wàn)元，累計結余60984.74萬(wàn)元。建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險財政代繳標準由2019年的220元提高到250元。全年18594人次享受了城鄉居民大病保險待遇，賠付金額為4951.53萬(wàn)元。
我州深入推進(jìn)醫保支付方式改革，進(jìn)一步加強醫保基金收支預算管理，將轄區內單險種年度基本統籌基金報銷(xiāo)額高于 20 萬(wàn)元的所有公立醫療機構全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進(jìn)，配合衛健委完成家庭醫生簽約服務(wù)，明確了家庭醫生醫保支付內容和范圍、監管考核標準。
同時(shí)，積極完善籌資機制和保障政策，做好征管職責劃轉和2021年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，按規定將2021年度城鄉居民基本醫療保險個(gè)人籌資標準調整至280元/人。結合實(shí)際，將城鎮職工基本醫療保險及企業(yè)職工醫療補助的保底繳費基數從2021年起每年按上上年度省全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資80%執行。 將用人單位參加職工基本醫療保險（含生育保險）的單位繳費比例調整為7%。做好醫療救助“一卡通”相關(guān)工作，將未實(shí)現“一站式”聯(lián)網(wǎng)結算的醫療救助待遇納入“一卡通”發(fā)放。
創(chuàng )新方式強化基金監管
醫保基金是老百姓的“救命錢(qián)”。我州加大宣傳力度，探索合作方式增強監管力量，建立聯(lián)席會(huì )議制度推進(jìn)綜合監管，加強就醫核查杜絕參保人員冒名就醫，積極推進(jìn)醫保智能審核監管，開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)嚴厲打擊欺詐騙保行為，給“救命錢(qián)”加上了一層“防護網(wǎng)”。
我州持續營(yíng)造打擊欺詐騙取醫保基金行為高壓態(tài)勢，加大政策法規宣傳力度，強化定點(diǎn)醫藥機構及參保人員法制意識，組織開(kāi)展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，全州定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、街道（社區）醫保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、鄉（鎮）便民服務(wù)點(diǎn)、合作商業(yè)保險公司和銀行網(wǎng)點(diǎn)100%參與宣傳。
同時(shí)，切實(shí)解決現有編制下醫療保障基金監管力量不足的問(wèn)題，組建成立了甘孜州醫療保障基金監管協(xié)查隊伍。建立州級15個(gè)單位為成員的甘孜州醫療保障基金監管工作聯(lián)席會(huì )議制度，推動(dòng)全州醫保基金綜合監管，共同維護醫療保障基金。
我州在建立參保人員住院就醫身份核查機制基礎上，通過(guò)對參保人員就醫報銷(xiāo)費用的真實(shí)性開(kāi)展核查，全年共計查實(shí)杜絕33人冒名就醫現象。大力推進(jìn)智能上線(xiàn)審核規則，對65家聯(lián)網(wǎng)結算醫療機構的參保人員住院醫療費用按月開(kāi)展智能審核，審核扣款112.52萬(wàn)元。
按照開(kāi)展重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域突出問(wèn)題系統治理工作要求，州醫保局會(huì )同衛生健康部門(mén)同步開(kāi)展了打擊醫療機構內外勾結欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)和醫保基金專(zhuān)項治理，在組織統籌區內所有醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展自查自糾的基礎上，州級和各縣（市）開(kāi)展了全覆蓋復查，省級和州級開(kāi)展了重點(diǎn)抽查，共計檢查定點(diǎn)醫藥機構625家，解除醫保服務(wù)協(xié)議2家，暫停醫保服務(wù)協(xié)議7家，行政處罰12家，約談18家，限期整改191家，通報批評7家，追回醫保資金1623.55萬(wàn)元，公開(kāi)曝光案例24例。
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