根據國家深化醫藥衛生體制改革工作的統一部署，我州正在推進(jìn)建立并實(shí)施城鄉居民基本醫療保險分級診療制度，對此，全州城鄉居民十分關(guān)注和關(guān)心。近日，針對這一熱點(diǎn)問(wèn)題，本報記者采訪(fǎng)了甘孜州衛生和計劃生育委員會(huì )主任、甘孜州醫改領(lǐng)導小組辦公室主任桑郎澤仁。
記者：什么是分級診療？
桑郎澤仁：所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療；常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫院治療，疑難病、危重病在城市大醫院治療。分級診療的核心是“落實(shí)合理分級診療制度，實(shí)現基層首診，規范雙向轉診。”其最顯著(zhù)的特點(diǎn)是建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的新型醫療服務(wù)模式，形成“小病在基層,大病到醫院，康復回縣、鄉（社區）”的新型就醫模式。
記者：為什么要建立分級診療制度？
桑郎澤仁：長(cháng)期以來(lái)，由于醫療資源配置不合理，人們習慣去大醫院看病，導致大醫院人滿(mǎn)為患，就醫秩序混亂，而基層醫療衛生機構卻門(mén)庭冷落，呈現“倒金字塔”現象。建立完善分級診療制度，是國家深化醫改的工作要求，有利于解決基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”等問(wèn)題；有利于促進(jìn)醫療資源合理利用，解決城市大醫院掛號候診時(shí)間長(cháng)、檢查取藥時(shí)間長(cháng)、繳費報賬時(shí)間長(cháng)、診療時(shí)間短、就醫秩序亂（小病也到大醫院）等問(wèn)題；有利于發(fā)揮政府財政投入最大效益，保障醫保基金運行安全，減輕群眾就醫費用負擔，也有利于基層醫療衛生事業(yè)的發(fā)展。
記者：實(shí)行分級診療有哪些好處？
桑郎澤仁：一是對于常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫療衛生機構診治，醫療服務(wù)價(jià)格更低、報銷(xiāo)起付線(xiàn)更低、報銷(xiāo)比例更高，可極大地降低患者醫療及其他費用負擔；二是對于疑難病、復雜病通過(guò)大型公立醫院與基層醫療機構聯(lián)動(dòng)的預約掛號、預約床位及綠色轉診通道，可明顯縮短患者在大醫院的住院候床時(shí)間，節約患者醫療及其他費用。
記者：怎么來(lái)理解基層首診？實(shí)施基層首診有何意義？
桑郎澤仁：基層首診是指當群眾看病時(shí)，就近選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地的縣級及以下醫療機構就醫。其意義在于實(shí)施基層首診作為進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革的一項長(cháng)期性、基礎性民生工程，有利于方便城鄉居民就近就醫、有利于推進(jìn)合理診療、有利于減輕群眾醫藥費用負擔，有利于確保城鄉居民基本醫保基金安全，也有利于解決就醫亂象（小病也到大醫院）和促進(jìn)基層醫療衛生發(fā)展。
記者：基層首診醫療機構有哪些？
桑郎澤仁：參保群眾就醫時(shí)，應首先到基層醫療機構就診。在以下醫療機構就診均視為基層首診：村衛生室、社區衛生服務(wù)站、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務(wù)中心、二級及以下人民醫院、中藏醫院、婦幼保健院、疾控中心預防醫學(xué)門(mén)診、基本醫保定點(diǎn)民營(yíng)專(zhuān)科醫院、駐州部隊醫院以及州衛校附屬醫院、州皮膚病防治院。
記者：雙向轉診流程是怎樣規定的？
桑郎澤仁：（1）鼓勵常見(jiàn)病、多發(fā)病患者在基層醫療機構進(jìn)行首診，危急重癥患者可逐級或越級轉診；（2）在三級醫院首診的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，原則上只能進(jìn)行門(mén)診治療。若需住院治療，則由首診醫師做好就診指導，向患者提出下轉二級及以下醫療機構住院治療的就診指導意見(jiàn)；（3）當患者在基層醫療衛生機構就醫因病情發(fā)展需向上轉診時(shí)，結合自主選擇和就近原則，鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、二級甲等以下民營(yíng)醫療機構、部隊定點(diǎn)醫療機構應首選轉往縣級定點(diǎn)綜合醫療機構；縣級醫療機構、二級甲等民營(yíng)醫療機構、部隊定點(diǎn)醫療機構應首選轉往州內三級定點(diǎn)綜合醫院；（4）若病情趨于穩定，鼓勵患者下轉至基層醫院進(jìn)行治療。
記者：調整城鄉居民基本醫保報銷(xiāo)政策，推進(jìn)分級診療制度從什么時(shí)間開(kāi)始執行？
桑郎澤仁：全州自2014年10月1日起試運行，2016年1月1日起正式實(shí)行分級診療制度。城鄉居民基本醫保參保患者住院應做到基層首診。因病情需要轉入上級城鄉居民基本醫保定點(diǎn)醫院治療，應由所在醫療機構出具轉院證明。患者憑轉院證明、本人身份證（特殊情況可用戶(hù)口簿）、社會(huì )保障卡等證件和醫院規定的其他相關(guān)資料到轉入醫院辦理入院手續。住院時(shí)所用姓名必須與身份證、社會(huì )保障卡等內容相符合。
記者：雙向轉診的病人，城鄉居民基本醫保的報銷(xiāo)政策是怎樣規定的？
桑郎澤仁：（1）在城鄉居民基本醫保相應定點(diǎn)醫院內發(fā)生的住院醫療費用按規定比例分別給予報銷(xiāo)；（2）因病情緊急未能及時(shí)辦理轉院手續的，可先行入院，并在自入院次日起5個(gè)工作日內以電話(huà)等方式向戶(hù)籍所在地醫保經(jīng)辦機構申請辦理登記備案，出院時(shí)須由收治醫療機構出具急診病情證明書(shū)方可報銷(xiāo)；(3)自2016年1月1日起，凡未按規定向參保地城鄉居民基本醫保管理經(jīng)辦機構報告備案和執行逐級轉診患者，按照定點(diǎn)和非定點(diǎn)醫院等級對應的起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例計算出相應報銷(xiāo)金額后乘以60%予以報銷(xiāo)。
記者：城鄉居民基本醫保參保人員如果在外務(wù)工、出差、旅游、探親時(shí)，生病住院報銷(xiāo)有什么具體規定？
桑郎澤仁：
（1）在外務(wù)工、出差、探親、旅游時(shí)生病住院應做到當地基層首診，并自入院次日起3個(gè)工作日內向參保地醫保經(jīng)辦機構報告，辦理登記備案手續方可報銷(xiāo)。各縣醫保局登記備案及咨詢(xún)電話(huà)為：康定縣0836-2834991、瀘定縣0836-3128919、丹巴縣0836-3529626、九龍縣0836-3323390、雅江縣0836-5123969、道孚縣0836-7123340、爐霍縣0836-7322677、甘孜縣0836-7527055、色達縣0836-8522237、石渠縣0836-8622737、德格縣0836-8225595、白玉縣0836-8322431、新龍縣0836-8122309、理塘縣0836-5321023、巴塘縣0836-5621169、鄉城縣0836-5826675、稻城縣0836-5727236、得榮縣0836-5922666。
（2）在實(shí)現城鄉居民基本醫保異地就醫即時(shí)結算的定點(diǎn)醫院住院，出院后在醫院窗口辦理報銷(xiāo)。在未實(shí)現異地即時(shí)結報的定點(diǎn)醫院住院患者，出院后回戶(hù)籍所在地醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)住院費用，并需提供以下資料：工作單位出具的務(wù)工、出差證明或親屬所在地居委會(huì )（村委會(huì )）出具的探親證明、住院結算發(fā)票、住院費用明細、出院證明（外傷病人需提供加蓋有醫院醫務(wù)部門(mén)公章的住院病歷復印件）及戶(hù)籍所在地醫保經(jīng)辦機構規定的其它資料。
（3）參保人員的當年住院醫療費用，必須在次年4月1日前送所在地醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算手續。超過(guò)次年4月1日的，如無(wú)特殊情況，原則不予報銷(xiāo)。
記者：異地越級轉診中的急診又怎樣認定？
桑郎澤仁：按照四川省衛生計生委 、四川省財政廳《關(guān)于調整城鄉居民基本醫保部分報銷(xiāo)政策的通知》（川衛辦發(fā)〔2014〕322號）規定，異地越級轉診中的急診是指病情緊急經(jīng)搶救住院的患者，僅通過(guò)急診掛號入院的住院患者不屬于城鄉居民基本醫保報銷(xiāo)范圍。
記者：建立分級診療制度需要發(fā)揮醫保杠桿作用，那么我州現行及調整后的城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)和支付比例又是怎樣規定的？
桑郎澤仁：按照國家、省基本醫療保險政策要求，聯(lián)系甘孜州實(shí)際，州人社局、州財政局、州衛生計生委、州發(fā)改委于近期對現行的城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)和支付比例進(jìn)行了研究調整，具體規定如下：
| 醫療機構級別 |
現行的報銷(xiāo)起付線(xiàn)
和支付比例 |
調整后的報銷(xiāo)起付線(xiàn)和支付比例（自2016年1月1日起正式執行） |
| 起付線(xiàn) |
支付比例 |
起付線(xiàn) |
支付比例 |
| 州內一級和未定級醫院 |
50元 |
一檔90%；二檔95% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州內二級醫院 |
100元 |
一檔75%；二檔80% |
保持不變 |
保持不變 |
| 州外二級醫院和州內三級公立醫院 |
300元 |
一檔70%；二檔75% |
500元 |
保持不變 |
| 州外三級醫院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外定點(diǎn)民營(yíng)醫院 |
500元 |
一檔60%；二檔65% |
700元 |
保持不變 |
| 州外未定點(diǎn)醫院 |
|
1500元 |
一檔40%；二檔45% |
| 未按規定向參保地城鄉居民基本醫保管理經(jīng)辦部門(mén)報告備案和執行逐級轉診患者 |
定點(diǎn)醫院 |
|
按照上述醫院等級對應的起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例計算出相應報銷(xiāo)金額×60%=當次醫療費實(shí)際報銷(xiāo)金額 |
| 未定點(diǎn)醫院 |
|
按照上述醫院等級對應的起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例計算出相應報銷(xiāo)金額×60%=當次醫療費實(shí)際報銷(xiāo)金額 |
| 城鄉居民門(mén)診統籌范圍 |
鄉鎮衛生院、村衛生室 |
縣中藏醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心、村衛生室。 |
